1. Mengabulkan permohonan Pemohon
2. Menetapkan bahwa di Tegal-tugu pada 7 April 2010 telah meninggal dunia laki - laki atas nama I Nyoman Warta karena sakit dan dikebumikan di Setra Tegal-tugu serta telah diupacarai manusa yadnya.
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk segera mengirimkan salinan dari penetapan ini yang mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Gianyar untuk mencatatkan tentang kematian dan sekaligus dapat memberikan Akta Kematian atas nama I Nyoman Warta tersebut pada register yang tersedia untuk itu.
4. Menetapkan biaya perkara kepada pemohon.

Atau

Mohon Putusan Penetapan Seadil - adilnya

Demikian Permohonan kami buat, Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.